夏休み、実家でのんびりしております。
時間の流れがとにかく遅い・・・
といって何をするでもなくボケッとしてます。
宅建の勉強も思うようにはかどらず。
まずいな、去年までとおんなじ流れになってきてる・・・
会社で一年に一回、朝礼でスピーチをする番がまわってくるのですが、私の番が今週月曜日、つまり夏休みに重なって中止となりました。
営業のみんなの前であがり症の自分がスピーチをしないですむようになったのは少しほっとしましたが、でもしばらく前から「このテーマで話をしよう」と決めて文章を作りこんでいました。
テーマは「失敗」。失敗学の本を読んだのがきっかけで、失敗について考えるようになり、そのことが仕事でも活かせるのではと思い、スピーチの機会に事故事例をあげて話をしようと思っていました。
構想期間、およそ８ヶ月！！こんだけ構想したのに発表せずお蔵入りするのもなんかもったいない気がするし、かといって来年のスピーチで話をしても、みんな事故事例を忘れている危険性もあるし、来年は来年で新しいテーマを考えたい気もする。なので今回スピーチで話す計画だった話を、このブログの場でしゃべりたいと思います。
ちなみに反論は受け付けません（笑）ぼくなりに脳が整理されればそれでいい。というわけで、今後どれだけ更新できるか分かりませんが、「思考」カテゴリまで作ってしまいました・・・
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
今回は、「失敗」という言葉について、少し考えてみたいと思います。
「失敗」という言葉について、どんなイメージを持つでしょうか。おそらく「したくないもの」「恥ずかしいこと」といった後ろ向きな印象が多いでしょう。もちろん私も失敗することは嫌いです。
そういった失敗について、「失敗学」という学問を提唱し、深く研究しているのが、東大名誉教授の畑村洋太郎先生です。失敗してしまったときにどのように対処すべきか、同じ失敗を今後繰り返さないためにどのような考えが必要か、ということについて学問化し、考えています。失敗を恥ずかしいこととしてやり過ごすのではなく、今後同じ失敗を防ぐためにまっすぐに向き合う、ということの重要性を改めて感じました。
さて、そこで、今回は、過去実際に人間の失敗が原因で起こった事故の事例を2件挙げ、その事故の原因を追究することで、今後、失敗を防ぐためにどうしたらよいかを考えようと思います。
１．クレーン横転事故（千代田区麹町）
まず1つ目は、今年4月14日、東京都千代田区麹町の建設工事現場で起きた、クレーン車横転事故です。
４月１４日午前１１時１０分頃、東京都千代田区麹町のビル建設工事現場で大型クレーン（総重量１０４ｔ）が横転。工事現場に面した国道２０号を走行中のトラックの運転席が長さ約２７ｍのクレーンのアームの下敷きになりました。
歩行者２人が巻き込まれてけがをし、うち女性（62）が病院に運ばれたが死亡。また、クレーンが横転した弾みで、オペレーター（38）が運転席から投げ出され、背中を強く打つ重傷を負いました。
アームは、前面道路をふさぐように倒れており、下敷きになった２トントラック内に男性運転手（29）など３人が一時、閉じこめられ、足を挟まれるなどのけがを負いました。
この事故は、ケーシングと呼ばれる円筒状の資材を引き抜いていて発生しました。この事故は、建設業界に携わる自分にとって、かなり身近な問題であり、改めて安全管理の重要性を思い知らされた出来事でした。
さて、この事故のどこに「失敗」が潜んでいたのでしょうか。
①クレーンとケーシングとの距離が離れていたこと（面倒くさい）
警視庁によると、作業員らはクレーンの先端にドリルをつけて別の穴を掘削したあと、クレーンをケーシング側に約2メートル移動させただけで吊り上げ作業を始めました。当時クレーンとケーシングとの間には掘削による残土があり、作業員らが残土のため足場が悪くなるのを避けようとしたと考えられます。そのとき、クレーンとケーシングとの間には、10.5トンのケーシングを安全に吊り上げる基準である10メートルを超える14メートルの距離がありました。
②作業員がケーシングの重量を軽く見積もっていたこと（確認不足）
作業員らが事故直後、警視庁の捜査員に「ケーシングの重さは約7トン」と間違って説明していたことが判明。実際の重さよりも約3.5トン軽い認識でした。ケーシングはクレーンの操作などを担当した埼玉県内の土木会社がリース会社から調達。土木会社は普段から同じリース会社の資材を多用していたため、重量の確認を怠った疑いもあります。
以上から・・・考察
・「面倒くさい」と「確認不足」
・これは人間が万能でない以上、誰にでも起こりうること
・つまり、他人事でなく自分にも、また同じ状況でなくても様々な状況であてはまる。
・しかし、作業内容のリスト化、マニュアル化などによって最小限に抑えることは可能
・プロフェッショナルとしての自覚があれば、「面倒くさい」という思いは薄まるはず
・少なくとも、今回起こしてしまった事故を風化させるのではなく、原因を根深いところまで徹底追及して、今後同じ事故を起こさないためのデータベース化はできるはず（安全な作業環境の確保、資材重量の念入りな確認）
２．JR福知山線脱線
2つ目の事故事例は、４年前に起こった、JR福知山線の脱線事故です。
2005年4月25日午前9時18分ごろ、JR西日本福知山線塚口〜尼崎駅間で電車脱線転覆事故が発生、運転士を含む死者107人、555人の負傷者を出す大惨事となりました。事故を起こした列車は、塚口〜尼崎駅間の曲線で脱線、1両目はマンション一階の駐車場部分へと突入して壁にも激突。続く2両目もマンションに車体側面から叩きつけられました。加えて３両目に追突されたことによって、建物に巻きつくような形で大破、犠牲者の多くは1両目か2両目の乗客でした。
さて、この事故のどこに「失敗」が潜んでいたのでしょうか。
①過密ダイア（効率重視主義）
混雑等による遅れを取り戻すために運転士は制限時速を超えた回復運転をこなす技量が必要とされるようです。しかし、運行する側はとにかく定時運行が大事と思い込んでいますが、乗客側にしてみれば、駅のホームに電車が一定の間隔できて、乗ることさえできればまったく気になりません。過密ダイアであっても、運転士がぎりぎりの緊張状態で運転すれば大丈夫というのは、「人間は必ずミスをする」ということを考えると、非常に危険な考え方です。この「人間は必ずミスをする」ということを前提とした処置が必要ではないでしょうか。
また、これは極端な考え方ですが、日本のビジネスシーンにおいては、1分1秒を無駄にしない、効率主義がしきりに唱えられています。電車が駅に到着するのが数分遅れて、結果として会社への到着が数分遅くなることに対し、とかく苛立ちを感じがちです。最近のビジネス書でも、たとえば通勤時の電車内や、打合せの合間などのスキマ時間を有効に活用して読書をしたり勉強をしたりする、いわゆる効率重視の考え方がすすめられています。このような効率重視、制限時間厳守の考え方が、1分2分の電車の遅れさえも許さない思考を生んでしまうのではないでしょうか。その点、外国人は、悪く言えば時間にルーズですが、制限時間に対しておおらかなところがあり、非効率を必要以上に悪としない考え方が一般的なようです。これは地域性、国民性のようなものもあると思いますが、もう少し時間に対して寛容な態度でいられると、長期的にはこういった事故は防げるのではないでしょうか。
②運転士の健康管理（「人間は必ずミスをする」前提を軽視）
この運転士は、睡眠時に断続的に呼吸が止まるために眠りが浅く、日中もしばしば眠気に襲われる「睡眠時無呼吸症候群」と診断されていました。このような状況下で運転士の居眠りそのものの責任とするのは違うと思います。本人の体調管理能力も問われますが、企業としての運転士の健康管理不行き届きという問題もあるのではないでしょうか。
以上から・・・考察
・「効率重視」と「ミスする前提の軽視」
・企業活動をおこなううえで効率を重視するのは至極当然なこと
・しかし、その裏に、客の安全を背負っているというプロフェッショナルとしての自覚が必要。
・一方で、「プロ」である以前に「人間（ミスするもの）」ということが前提。
・これを機に事故体験の保存
・社員の健康管理（モチベーション維持）
さらに、このような失敗経験から学ぶ事について、畑村先生も述べていますが、事故の原因を「JR西日本の企業体質」に求めてしまうと、他の企業が「わが社はJRとは違う、だからあんな事故はありえない」と結論したがります。本来その事実から参考になる失敗原因を読み取るべきですが、JRの企業体質のせいにして自社に対して思考停止を呼んでしまいます。
そのことから、大半の報道内容を鵜呑みにして、JRの企業体質という、自分に置き換えて考える必要のないものに失敗原因を押し付けてしまうことをせずに、事実を事実として受け止めて、自分がもし加害者の立場だったら今後どうやって再発を防ぐかを考えていく事が重要だと思います。
以上、2件の事故の事例を見てきました。これらの事例から、人間である以上ミスをするのは当然であり、当然である以上このような大きな事故も常に身近なものであるということが分かります。「ハインリッヒの法則」というものがあります。これは、大きな事故の裏には、29件のかすりキズ程度の軽災害があり、その裏には、けがはないがヒヤッとした300件の体験がある、というものです。
この「１：29：300の法則」は建設業界にも言えることで、一件の重大な失敗の陰には、29件の軽度のクレームがあり、その陰には、300件の「クレームはないがヤバイと思った体験」があるといいます。このことから、ささいなヒヤッと体験をヒヤッと体験で終わらせるのではなく、重大な事故の前兆であるとの考えに立ち、原因を探る事が、重大事故の未然防止につながるのではないでしょうか。
私たちも、小さな失敗を恥ずかしいこととして自分の中に閉じ込めて、その蓄積によって大きな取り返しのつかない失敗を起こしてしまう前に、小さな失敗を正面から見つめることで、恥ずかしいだけでは済まされない失敗を防ぐよう、普段の仕事の中でも気にかけていく必要があると思います。
